Wenn Ihnen die Arbeit des Vereins gefällt und Sie Mitglied werden möchten, dann füllen Sie bitte das folgende Formular vollständig aus, drucken es und senden es mit Ihrer Unterschrift an die angegebene Adresse.
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Förderverein "Dichterstätte Sarah Kirsch e. V." z. Hd. Heidelore Kneffel Stolberger Straße 84 99734 Nordhausen
BEITRITTSERKLÄRUNG Wir/ich trete/n dem Förderverein "Dichterstätte Sarah Kirsch e.V." als Mitglied bei
Vorname:	Name(Firma/Verband):
Ort:	Postleitzahl:
Straße, Hausnummer:
Telefonnummer:
Land:
E-Mail-Adresse:
Der Jahresbeitrag beträgt für Einzelpersonen 61,36 EURO (120,00 DM), für Firmen und Verbände 255,65 EURO (500,00 DM).
Zur Zeit ist die Beitragszahlung nur im Lastschriftverfahren möglich. Wir bitten Sie um Verständnis und darum, die folgende Einzugermächtigung ebenfalls auszufüllen.
EINZUGSERMÄCHTIGUNG Hiermit ermächtige/n ich/wir den Förderverein "Dichterstätte Sarah Kirsch e. V." widerruflich, den von mir/uns zu entrichtenden Jahresbeitrag zu Lasten meines/unseres Girokontos
Kontonummer:	bei (bitte die genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutet eintragen)
mit der Bankleitzahl:
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort, Datum:	Unterschrift ............................................